Krčne žile med nosečnostjoje ektazija venskih žil, ki je nastala v gestacijskem obdobju in je z njo patogenetsko povezana. Kaže se z resnostjo, parestezijo, bolečino v spodnjih okončinah in zunanjih spolovilih, oteklino, trzanjem mišic, trofičnimi lezijami kože. Diagnosticira se s pregledom, ultrazvočnimi metodami angioscanninga. Med nosečnostjo je zdravljenje običajno omejeno na kompresijsko terapijo s korekcijo spanja in počitka, telesne aktivnosti in prehrane. Morda imenovanje flebotonikov, fleboprotektorjev, antikoagulantov, antiagregacijskih sredstev. Kirurško zdravljenje se običajno uporablja po porodu.
Splošne informacije
Krčne žile (krčne žile) so ena najpogostejših žilnih bolezni, povezanih z gestacijskim obdobjem. Po študijah do 15-20% ljudi trpi za vensko patologijo, medtem ko je med njimi 2/3 žensk, 60-80% primerov venske ektazije pa je nastalo zaradi nosečnosti. Bolezen je običajno prvič diagnosticirana pri mladih bolnikih, od katerih je 75% mlajših od 30 let. V več kot dve tretjini primerov klinika krčnih žil nastopi po 20. tednu prve nosečnosti. Pomembnost pravočasne diagnoze krčnih žil je povezana z veliko verjetnostjo fetoplacentne insuficience in tveganjem za smrtne trombembolične zaplete v odsotnosti ustreznega zdravljenja.
Razlogi
Ob upoštevanju statističnih podatkov o pogostosti krčnih žil med nosečnostjo večina strokovnjakov s področja porodništva in ginekologije bolezen obravnava kot zaplet nosečnosti. Predispozicijski dejavnik, ki povzroča vaskularno ektazijo pri 91% bolnikov, je genetsko pogojena okvara ovojnice srednje vene, pri kateri se zmanjša količina snovi kolagena in poveča vsebnost polisaharidov. Razvoj krčnih žil pri ustavno nagnjenih ženskah med nosečnostjo olajšajo:
- Povečan obseg krvi v obtoku. Povečanje BCC pri nosečnicah se giblje od 30-50% (pri nošenju 1 otroka) do 45-70% (če sta v maternici 2 ali več plodov). Ta kompenzacijski mehanizem omogoča zagotovitev ustrezne oskrbe otroka s krvjo, vitalnih organov ženske in fetoplacentnega sistema.
- Hormonska prilagoditev med nosečnostjo. Med nosečnostjo jajčniki in posteljica intenzivno izločajo progesteron in relaksin. Pod vplivom teh hormonov se gladka mišična vlakna ven sprostijo in pride do strukturne rekonstrukcije vezivnega tkiva. Posledično se žilna stena slabše spopada s povišanim intravenskim tlakom.
- Stiskanje žil v noseči maternici. Naraščajoča maternica stisne spodnjo votlino vene in iliakalne žile. Moten je odtok krvi iz medenice in spodnjih okončin, poveča se intravaskularni tlak, kar povzroči raztezanje venskih sten. Vpliv tega dejavnika igra ključno vlogo pri nastanku krčnih žil po 25. tednu nosečnosti.
- Spremembe sistema hemostaze. Ko se porod približuje, se fibrinolitična aktivnost krvi zmanjšuje in število koagulacijskih faktorjev narašča. Ta mehanizem prilagajanja je namenjen zmanjšanju količine fiziološke izgube krvi med porodom. To povečuje verjetnost tromboze patološko spremenjenih ven.
Dodaten etiofaktor, ki prispeva k nastanku krčnih žil pri nosečnicah, je zmanjšanje telesne aktivnosti. Z nezadostnim delom skeletnih mišic se poveča stagnacija krvi v nogah in medenici. Položaj se poslabša ob prisotnosti odvečne telesne teže, pri kateri pride do še večjega povečanja količine krvi, ki kroži v pacientovi žilni postelji.
Patogeneza
Izhodišče pri razvoju krčnih žil med nosečnostjo je motnja kompenzacijskih zmožnosti ventilnega aparata venske mreže. Zaradi povečanja BCC in mehanske ovire za odtok iz spodnjih okončin, ko stisnemo glavne žile, kri poveča pritisk na žilno steno. Genetsko podedovano odpoved vlaken vezivnega tkiva okrepi sprostitev žilnih gladkih mišic pod delovanjem progesterona. Posledično se lumen vene razširi, ventili se prenehajo zapirati, kri se odlaga v žilnem sistemu spodnjih okončin. Z napredovanjem bolezni se lahko patološki proces razširi na žile vulvarnega obroča, nožnice in majhne medenice.
Razvrstitev
Glavna merila za sistematizacijo oblik krčnih žil so anatomska razširjenost venskih zastojev in resnost bolezni. Ta pristop omogoča diferenciran izbor režimov zdravljenja za različne različice motnje. Ob upoštevanju vpletenosti različnih organov v postopek ločimo krčne žile spodnjih okončin, krčne žile vulve, krčne žile medeničnih organov. Glede na resnost kliničnih simptomov ločimo naslednje stopnje širjenja venskih žil spodnjih okončin:
- Kompenzirana krčna žila. Zunanjih znakov žilne ektazije ni, nosečnica ugotavlja utrujenost nog do konca dneva, nelagodje v telečjih mišicah med vadbo in hitro hojo.
- Podkompenzirane krčne žile. Na koži se pojavi žilni vzorec ("zvezde"). Zvečer noge otečejo, ponoči so krči, otrplost, bolečina. Modrice in praske se celijo dlje kot običajno.
- Dekompenzirane krčne žile. Pacient je nenehno zaskrbljen zaradi bolečin v nogah, oteklina se povečuje. Žile so izrazito povečane, zavozlane. Koža je hiperpigmentirana. Obstajajo znaki ekcema in trofičnih motenj.
Pri krčnih žilah medenice pri nosečnicah se bolezen razvija tudi po fazah. Na prvi stopnji premer prizadetih žil v katerem koli venskem pletežu medenice ne presega 5, 0 mm. Pri drugem so v proces vključeni maternica ali jajčniki, lumen posod je 6, 0-10, 0 mm. Za tretjo je značilna ektazija žil več kot 10 mm s popolnim prizadetostjo vseh medeničnih venskih pleksusov.
Simptomi krčnih žil
Pri 80-82% bolnikov bolezen nastopi z občutkom teže, napetosti, "brenčanja" v nogah, ki se zvečer povečuje in med fizičnim naporom. Simptomatologija krčnih žil se postopoma povečuje. Z napredovanjem bolezni se na nekaterih predelih mišic pojavijo bolečine, ki se najprej razvijejo s podaljšanim stajanjem in opravljanjem fizičnega dela. V najhujših primerih bolečina postane stalna, njena intenzivnost pa je lahko tako izrazita, da ima nosečnica težave pri samostojnem gibanju. Do 60% bolnikov opazi krče v teletih mišicah, do 40-50% - izgubo občutljivosti, otrplost nog, do 30% - srbenje.
Na subkompenzirani stopnji krčnih žil se pojavijo zunanji znaki širjenja površinskih ven. Najprej se na koži oblikujejo področja mrežastih posod in telangiektazij ("mrežice" in "zvezde"). Nato postane venski vzorec razločen. Vene so videti razširjene, zvite, sčasoma vozličaste. Širjenje ektazije na globoke žile dokazuje pojav edemov v gleženjskih sklepih in spodnjih nogah. Z dekompenzacijo krčnih žil je koža nog videti hiperpigmentirana, razvije se ekcem. Če je patologija nastala že pred nosečnostjo, je možna distrofija podkožnega maščobnega tkiva, trofični ulkusi.
Pri 4% bolnikov bolezen prizadene vene vulve, nožnice in majhne medenice. Pri vulvarnih in vaginalnih krčnih žilah na območju zunanjih genitalij opazimo nelagodje, napihnjenost, težo, srbenje. Po seksu lahko pride do otekanja presredka in sramnih ustnic, kontaktne krvavitve iz nožnice. Sindrom zastoja medenice se kaže v vlečnih ali bolečih bolečinah v spodnjem delu trebuha, ki sevajo v križ, križnico, dimelj in zunanje genitalije. Značilna je dispareunija (bolečina med spolnim odnosom). V hujših primerih se odkrijejo disurične motnje.
Zapleti
V odsotnosti ustreznega zdravljenja lahko krčne žile pri nosečnicah zapletejo razvoj trofičnih razjed, erizipel, tromboflebitisa, tromboze površinskih in globokih ven, trombembolije pljučne arterije in drugih velikih žil med porodom. V 40-45% primerov se pojavi placentna insuficienca z akutno in kronično fetalno hipoksijo. Pri 25% bolnikov opazimo nepravilnosti pri delu (šibkost delovne sile, diskoordinacija kontraktilne aktivnosti miometrija). Pri vaginalnih krčnih žilah je možen obsežen travmatičen potek po porodu. Skoraj tretjina porodnic ima napake pri ločevanju posteljice in odvajanju posteljice. Dolgoročne posledice krčnih žil, ki se pojavijo med nosečnostjo, so hemoroidi, onemogočanje kronične venske insuficience in bolečine v medenici.
Diagnostika
Ob pojavu značilnih kožnih znakov diagnoza krčnih žil med nosečnostjo običajno ne predstavlja težav. Naloge diagnostične faze so določiti stopnjo in lokalizacijo venske ektazije, izključiti druge vzroke, ki lahko povzročijo stagnacijo v vaskulaciji spodnjih okončin. Najbolj informativne metode anketiranja so:
- Pregled stola. Študija razkriva na območju vulve in na notranjih stegnih značilne spremembe v venskih žilah - ektazija, vijugavost, nodularnost. Možno je otekanje sramnih ustnic in presredka. Ko se ogleda v ogledalih, je sluznica nožnice hipertrofirana, cianotična. Vaginalni trezorji z bimanualno palpacijo so gladki, pogosto boleči.
- USDG venskega sistema. Med ultrazvočnim pregledom se ocenijo oblika in premer posod, njihova dolžina, anatomski položaj in stanje stene. Metoda omogoča določanje območij razvejanja, konsistenco ventilnega aparata, prehodnost ven, prisotnost in smer refluksa. Skenirati je mogoče posode spodnjih okončin in spodnjo votlo veno (ultrazvok IVC).
- Dupleksno skeniranje žil nog. Prednost neinvazivne metode, ki združuje tradicionalne ultrazvočne in dopplerjeve študije, ni le pridobivanje podrobnih informacij o parametrih pretoka krvi, temveč tudi vizualizacija venske mreže. Duplex angioscanning se uporablja za celovito oceno stanja površinskih, perforiranih in globokih posod.
Radiodiagnostične metode (varikografija, selektivna jajčnikografija, naraščajoča flebografija okončin, medenična flebografija, CT venografija, fleboscintigrafija itd. ) se med nosečnostjo uporabljajo omejeno zaradi možnega negativnega vpliva na plod. V težjih primerih se ob sumu na krčne žile medenice diagnostična laparoskopija izvaja previdno. Diferencialna diagnoza krčnih žil na nogah se izvaja z vodenico nosečnic, srčnim popuščanjem, limfedemom, akutno trombozo venskega sistema. Krčne žile majhne medenice je treba razlikovati od genitalne endometrioze, kronične vnetne patologije medeničnih organov, submukoznih in subseroznih materničnih miomov, cist in drugih tumorjev jajčnikov. Poleg opazovanja porodničarja-ginekologa se bolniku priporoča tudi posvetovanje s flebologom, kardiologom in onkologom.
Zdravljenje krčnih žil med nosečnostjo
Glavni cilji zdravljenja krčnih žil pri nosečnicah so ustaviti napredovanje motnje, omiliti resnost klinične slike in preprečiti možne trombembolične zaplete. Nefarmakološke metode so bolj zaželene, če jih je treba dopolniti s farmakoterapijo v varnih fazah nosečnosti:
- Kompresijska terapija. Ženski s potrjeno diagnozo krčnih žil je priporočljivo, da jo nosi vsak dan med nosečnostjo, uporablja elastične povoje, posebne kompresijske nogavice ali nogavice 1-2 kompresijskega razreda med porodom in po porodu. Kompresijsko zdravljenje z mehanskim zmanjšanjem premera površinskih ven pospeši pretok krvi, zmanjša otekanje in zastoje.
- Zeliščni flebotoniki in fleboprotektorji. Učinek uporabe zdravil te skupine je povezan s povečanjem tona venske stene, zmanjšanjem njene prepustnosti, izboljšanjem mikrocirkulacije, reološkimi lastnostmi odtoka krvi in limfe. Prednost večine bioflavonoidov je, da jih je mogoče uporabljati med nosečnostjo in dojenjem. Flebotonična zdravila so predpisana tako v obliki tablet kot zunaj.
- Antikoagulanti in sredstva proti trombocitom. V prisotnosti znakov, ki kažejo na težnjo k povečani koagulaciji in nevarnost razvoja DIC, se zdravila z antitrombotično aktivnostjo uporabljajo previdno. Za izboljšanje reologije krvi in vaskularne mikrocirkulacije so prikazana farmacevtska sredstva, ki preprečujejo agregacijo trombocitov in imajo angioprotektivni učinek.
Nosečnicam s krčnimi žilami priporočajo posebne komplekse fizioterapevtskih vaj, masažo limfne drenaže, odmerjeno hojo, dnevno naraščajočo kontrastno prho. Korekcija prehrane vključuje uživanje hrane, bogate z vlakninami in rastlinskimi maščobami. Injekcijska skleroterapija, miniflebektomija, krossektomija, endovazalna laserska koagulacija in druge kirurške metode zdravljenja se uporabljajo v izjemnih primerih s hudimi oblikami bolezni, sindromom hude bolečine in prisotnostjo zapletov. Najpogosteje se kirurška korekcija izvede na koncu obdobja laktacije.
Taktika dostave
Najprimernejši način poroda pri krčnih žilah je naravni porod, na začetku katerega se na spodnje okončine porodnice nanesejo elastični povoji ali kompresijska oblačila. Bolniki z vulvarno-vaginalnimi krčnimi žilami glede na indikacije zahtevajo še posebej skrbno vzdrževanje vztrajnega obdobja z izvedbo zaščitne perineotomije. Ko rušijo ektazirane žile, poškodovane žile previdno ligiramo s ponavljajočim se šivanjem konglomerata vozlov. Carski rez je priporočljiv za bolnike z velikim tveganjem za trombembolične zaplete in hudo krčno žilo vulve.
Napoved in preprečevanje
Ob pravočasnem odkrivanju in ustrezni terapiji je napoved ugodna. Za profilaktične namene je priporočljivo ustrezen nočni spanec in reden počitek čez dan v ležečem položaju z nogami, položenimi na trdno površino pod kotom 30 °. Nosečnice z obremenjeno dednostjo bi morale zavrniti nošenje čevljev s peto več kot 5 cm, omejiti čas bivanja v sedečem ali stoječem položaju in nadzorovati povečanje telesne mase.
Za preprečevanje krčnih žil so učinkoviti vsakodnevni sprehodi, manjši vnos soli in vnos vitaminskih pripravkov, ki krepijo žilno steno. Bolnice s krčnimi žilami, ki načrtujejo nosečnost, po potrebi opravijo kirurške posege za odpravo bolezni.